PRIMEIROS SOCORROS

1. Introdução

Primeiros socorros é o tratamento imediato e provisório ministrado a uma vítima de trauma ou doença, fora do ambiente hospitalar, com o objetivo de prioritariamente evitar o agravamento das lesões ou até mesmo a morte e estende-se até que a vítima esteja sob cuidados médicos.
É da maior importância que o socorrista conheça e saiba colocar em prática o suporte básico da vida. Saber fazer o certo na hora certa pode significar a diferença entre a vida e a morte para um acidentado. Além disso, os conhecimentos na área podem minimizar os resultados decorrentes de uma lesão, reduzir o sofrimento da vítima e colocá-la nas melhores condições para receber o tratamento definitivo.
O domínio das técnicas do suporte básico da vida permitirá que o socorrista identifique o que há de errado com a vítima; levante ou movimente-a, quando isso for necessário, sem causar lesões secundárias; e, finalmente, transporte-a e transmita informações sobre seu estado ao médico que se responsabilizará pela sequência de seu tratamento.

2. Avaliação e Dimensionamento da cena

Antes de qualquer outra atitude no atendimento às vítimas, deve-se obedecer uma sequência padronizada de procedimentos que permitirá determinar qual o principal problema associado com a lesão ou doença e quais serão as medidas a serem tomadas para corrigí-lo. *
Essa sequência padronizada de procedimentos é conhecida como exame do paciente. Durante o exame, a vítima deve ser atenta e sumariamente examinada para que, com base nas lesões sofridas e nos seus sinais vitais, as prioridades do atendimento sejam estabelecidas. O exame do paciente leva em conta aspectos subjetivos, tais como:

• O local da ocorrência: É seguro? Será necessário movimentar a vítima? Há mais de uma vítima? pode-se dar conta de todas as vítimas?.

• A vítima: Está consciente? Tenta falar alguma coisa ou aponta para qualquer parte do corpo dela?.

• As testemunhas: Elas estão tentando dar alguma informação? O socorrista deve ouvir o que dizem a respeito dos momentos que aconteceram o acidente.

• Mecanismos da lesão: Há algum objeto caído próximo da vítima, como escada, moto, bicicleta, andaime etc.: A vítima pode ter cido ferida pelo volante do veículo?

• Deformidades e lesões: A vítima está caída em posição estranha? Ela está queimada? Há sinais de esmagamento de algum membro?

• Sinais: Há sangue nas vestes ou ao redor da vítima? Ela vomitou? Ela está tendo convulsões?

As informações obtidas por esse processo, que não se estende por mais do que alguns segundos são extremamente valiosas na sequência do exame da vítima.

Avaliação Inicial

É uma avaliação realizada sempre após o dimensionamento da cena, servindo como um processo ordenado que visa identificar e corrigir problemas que ameaçam a vida a curto prazo (Risco Iminente de Morte). Ela se desenvolve obedecendo às seguintes etapas:

• Nível da consciência (Alerta, Verbal, Doloroso e Inconsciente);
• Vias aéreas;
• Respiração;
• Circulação e Grandes hemorragias.

Nível de consciência

Uma vítima consciente significa que a respiração e a circulação, ou só a circulação (obstrução de vias aéreas), estão presentes e, neste caso, pode-se passar direto para a pesquisa de hemorragias e tomada de decisão escala C.I.P.E. (Crítico, Instável, Potencialmente instável e Estável). Porém, se ela está caída ou imóvel no local do acidente, deve-se constatar a inconsciência, sacudindo-a gentilmente pelos ombros e perguntando por três vezes:

" Ei, você pode falar? Ei, você pode me ouvir? Ei, você está bem?".

Deve-se ter cuidado para evitar manipular a vítima mais do que o necessário.

Abrir vias aéreas

Se a vítima não responde a estímulos, realizar a abertura das vias aéreas para que o ar possa ter livre passagem aos pulmões.
A manobra de abrir as vias aéreas pode ser realizada de dois modos:

Elevação do queixo e rotação da cabeça

Para as vítimas que tem afastada a possibilidade de lesão cervical, o método consiste na colocação dos dedos, indicador, médio e anular, no maxilar da vítima, com o indicador na parte central do queixo, que séra suavemente empurrado para cima enquanto a palma da outra mão séra colocada na testa, empurrando a cabeça e fazendo-a realizar uma suave rotação.

Tríplice manobra ou manobra de empurre mandibular

Para as vítimas com suspeita de lesão na coluna cervical, o método anterior é contra-indicado. Para esses casos, deve-se empregar a tríplice manobra, na qual o socorrista, posicinando-se ajoelhado, atrás da cabeça da vítima, coloca os polegares na região zigomática 9maça do rosto da vítima), os indicadores da mandíbula dela e os demais dedos na nuca da vítima e exerce tração em sua direção. Enquanto traciona, os indicadores, posicionados nos ângulos da mandíbula, empurram-na para cima.

Checar respiração

Após a abertura das vias aéreas, deve-se verificar se a vítima está respirando espontaneamente. Para realizar essa avaliação, o socorrista deve colocar o seu ouvido bem próximo da boca e do nariz da vítima e ver, ouvir e sentir a respiração.

• Ver os movimentos torácicos associados com a respiração. Lembrar que os movimentos respiratórios nos homens são mais pronunciados na região do diafragma, enquanto que, nas mulheres, esses movimentos são mais notados nas clavículas.

• Ouvir os ruídos característicos da inalação e exalação do ar através do nariz e da boca da vítima.

• Sentir a exalação do ar através das vias aéreas da vítima. Para determinar a respiração, o socorrista deve gastar de 3 a 5 segundos na avaliação.
Se a vítima estiver respirando espontaneamente, haverá pulso. Descartada a possibilidade de dificuldades respiratórias, o socorrista deve partir para a verificação de hemorragias graves. Entretanto, se houver obstrução respiratória, ou se a vítima não respirar espontaneamente, é necessário agir imediatamente.
Os procedimentos necessários serão vistos mais adiante, neste manual.

Checar circulação

Se a vítima não respirar, deve-se determinar o pulso na artéria carótida. Começar por localizar na vítima a proeminência laríngea (pomo de adão), colocando o dedo indicador e médio nesse local e deslizando-o para a lateral do pescoço, entre a traquéia e a parede do músculo ali existente. Nesse local encontra-se uma depressão, onde poderá ser sentido o pulso carotídeo.
O socorrista não deve posicionar seus dedos no lado oposto áquele em que se encontra. Além da possibilidade de não se aplicar pressão suficiente, esta estratégia pode pressionar a traquéia e causar embaraço à passagem do ar ou uma convulsão, ou a súbita movimentação da vítima poderá provocar lesões desnecessárias.
Para checar o pulso carotídeo deve-se gastar de 5 a 10 segundos.

Checar a existência de grandes hemorragias

Após constatar a presença de pulso, deve-se procurar por grandes hemorragias e estancá-las, utilizando quaisquer técnicas de hemostasia que serão ensinados mais à frente.
Se a vítima estiver respirando adequadamente, tiver pulso e não possuir hemorragias, ou estas se encontrarem sob controle, pode-se iniciar a avaliação dirigida (Entrevista, Sinais Vitais e Exame Rápido).
Na realização da avaliação inicial não se deve despender mais do que 45 segundos.

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

Vítima em decúbico ventral

Para realizar a avaliação inicial em vítimas inconsientes, encontradas em decúbito ventral (Deitado de barriga para baixo), deve-se, antes de tudo, girá-las.
Recomenda-se sempre o emprego de três socorristas para realizar o rolamento; de forma a preservar a coluna vertebral da vítima. Porém, estando o socorrista só, e não havendo possibilidade de contar com qualquer pessoa para ajudá-lo.

Avaliação Inicial em bebês

A avaliação inicial em bebês é diferente, em alguns aspectos, daquela realizada em crianças e adultos.
Primeiramente, a constatação de inconsciência deve ser realizada através da aplicação de um estímulo que provoque choro ou manifestação de desagrado do bebê. Esse estímulo pode ser um leve toque dado com a unha na sola do pé.
A abertura das vias aéreas é realizada da mesma forma, tomando-se cuiddo para não hiperestender demasiadamente a coluna cervical do bebê.
A constatação da respiração não apresenta diferenças. Porém, o pulso em bebês é tomado na artéria branquial.
Em crianças, a avaliação inicial é igual à realizada em adultos.

Múltiplas Vítimas

O primeiro socorrista que chega numa cena de emergência com múltiplas vítimas enfrenta um grave problema. A situação é diferente e seus métodos usuais de resposta e operação não são aplicáveis. Este profissional deve modificar sua forma rotineira de trabalho, buscando um novo método de atuação que lhe permita responder adequadamente a situação.

Neste caso você irá selecionar as vítimas através de um sistema de triagem conhecido como START, que você irá conheçer no curso de APH-B (Atendimento Pré Hospitalar Básico).

Avaliação Dirigida

O principal propósito da avaliação dirigida é descobrir lesões ou problemas diversos que possam ameaçar a sobrivivência da vítima, se não forem tratatos convenientemente. É um processo sistemático de obter informações e ajudar a tranquilizar a vítima, seus familiares e testemunhas que tenham interesse pelo seu estado, e esclarecer que providências estão sendo tomadas.
Os elementos que constituem a avaliação dirigida são:

• Entrevista Objetiva > Conseguir informações através da observação do local e do mecanismo da lesão, questionando a vítima, seus parentes e as testemunhas.

• Exame da cabeça aos pés > Realizar uma avaliação pormenorizada da vítima, utilizando os sentidos do tato, da visão, da audição e do alfato.

• Sintomas > São as impressões transmitidas pela vítima, tais como: tontura, náusea, dores,...

• Sinais vitais > pulso, temperatura, Pressão Arterial e respiração.

• Outros sinais > Cor e temperatura de pele, diâmetro das pupilas, etc.:

Entrevista Subjetiva

A avaliação dirigida não é um método fixo e imutável, pelo contrário, ele é flexível e será conduzido de acordo com as características do acidente e experiência do socorrista.
De modo geral, deve-se, nessa fase, conseguir informações como:

>> Nome da vítima, sua idade, se é alérgica, se toma algum medicamento, se tem qualquer problema de saúde, qual sua principal queixa, o que aconteceu, onde estão seus pais ou parentes(se for uma criança)*, se tem uso de algum medicamento ou apresenta algum antecedente clínico relevante para a sua melhora.

Exame da cabeça aos pés

Esse exame não deverá demorar mais do que 5 minutos. O tempo total gasto para uma avaliação dirigida poderá ser reduzido se um segundo socorrista cuidar de obter os sinais vitais, enquanto o primeiro socorrista executa o exame do acidentado.
Durante o exame, o socorrista deve tomar cuidado para não movimentar desnecessariamente a vítima, pois lesões de pescoço e de coluna espinhal, ainda não detectadas, poderão ser agravadas.
Tomar cuidado para não contaminar o ferimento e/ou agravar lesões. Não explorar dentro de ferimentos, fraturas e queimaduras. Não puxar roupa ou pele ao redor dessas lesões.

Ao proceder um exame da cabeça aos pés, procurar seguir o método abaixo indicado:

• Examinar o couro cabeludo, procurando cortes e contusões.

• Checar toda a cabeça, procurando deformações e depressões.

• Examinar os olhos, procurando lesões e avaliando o diâmetro das pupilas.

DIÂMETRO DAS PUPILAS

Observação:

Dilatadas,sem reação

Contraídas,sem reação

Uma dilatada e outra contraída

Embaçadas

Causa provável

Inconsciência, choque, parada cardíaca, hemorragia, lesão na cabeça

Lesões no sistema nervoso central, abuso de drogas

Acidente vascular cerebral, lesões na cabeça

Choque, coma

• Observar a surperfície interior das pálpebras. Se estiverem descoloridas, pálidas, indicam a possibilidade de hemorragia grave.

• Inspecionar as orelhas e o nariz. Hematoma atrás da orelha ou perda de sangue ou líquido cefalorraquidiano pelo ouvido e/ou nariz pode significar lesões graves de crânio.

• Inspecionar o interior da boca, mantendo-se atento à presença de corpos estranhos, sangue ou vômito.

• Observar a traquéia.

• Avaliar a coluna cervical, procurando deformações e/ou pontos dolorosos.

• Examinar o tórax, procurando por fraturas e ferimentos.

• Observar a expansão torácica durante a respiração.

TIPOS DE RESPIRAÇÃO

Observação

• Rápida, Superficial

• Profunda, Ofegante

• Roncorosa

• Crocitante

• Gorgolejante

• Ruidosa, com chiado

• Tosse com sangue

Causa provável

• Choque, problemas cardíacos, choque insulínico, pneumonia, insolação

• Obstrução das vias aéreas, ataque cardíaco, doenças pulmonares, lesões de tórax, coma diabético, lesões nos pulmões pelo calor

• Acidente vascular cerebral, fraturas de crânio, abuso de drogas ou álcool, obstrução parcial das vias aéreas

• Obstrução das vias aéreas, lesões nas vias aéreas provocadas pelo calor

• Obstrução das vias aéreas, doenças pulmonares, lesões nos pulmões provocadas pelo calor

• Asma, enfisema, obstrução de vias aéreas, arritmia cardíaca

• Ferimentos no tórax, fraturas de costela, pulmões perfurados, lesões internas

> Examinar o abdome, procurando ferimentos e pontos dolorosos.

> Examinar as costas procurando áreas dolorosas e deformidades.

> Observar lesões na genitália.

> Examinar as pernas e os pés, procurando ferimentos, fraturas e pontos dolorosos. Checar presença de pulso distal e sensibilidade neurológica.

> Examinar os membros superiores desde o ombro e a cravícula até as pontas dos dedos, procurando por ferimentos, fraturas e áreas dolorosas. Checar presença de pulso distal e sensibilidade neurológica.

> Inspencionar as costas da vítima, observando hemorragias e/ou lesões óbvias.

SINAIS VITAIS

• Cor e temperatura relativa da pele, pulso e respiração.

Aliado ao exame da cabeça aos pés, esses sinais são valiosas fontes de informação, que permitem um diagnóstico provável do que está errado com a vítima e, o que é muito importante, quais são as medidas que devem ser tomadas para corrigir o problema.

COR DA PELE

Observação

• Vermelha

• Pálida, Cinzenta

• Azulada, Cianótica

Causa provável

• Acidente vascular cerebral, hipertensão arterial, ataque cardíaco, coma diabético

• Choque, ataque cardíaco, hemorragia, colapso circulatório, choque insulínico

• Deficiência respiratória, arritmias, falta de oxigenação, doenças pulmonares, certos envenenamentos.

TEMPERATURA DA PELE

Observação

• Fria, Úmida

• Fria, Seca

• Fria, com sudorese excessiva

• Quente, Seca

• Quente, Úmida

Causa provável

• Choque, hemorragia, perda de calor do corpo, intermação

• Exposição ao frio

• Choque, ataque cardíaco

• Febre alta, insolação

• Infecções

TAXA RESPIRATÓRIA POR MINUTO

> Normal: Adulto: 12 a 20 > Criança: (1 a 5 anos) 25 a 28 > Criança:(5 a 12 anos) 20 a 24 > Bebê: (0 a 1 ano) 30 a 70

> Rápida: Adulto: + 30 (problema sério) Criança: (1 a 5 anos) + 44 (problema sério) Criança: (5 a 12 anos) + 36 (problema sério) Bebê: (0 a 1 ano) + 70 (problema sério)

> Lenta: Adulto: - 10 (problema sério) Criança (1 a 5 anos) - 20 (problema sério) Criança: (5 a 12 anos) - 16 (problema sério) Bebê: (0 a 1 ano) - 30 (problema sério)

Para medir a taxa respiratória, deve-se contar o número de respirações realizadas pela vítima no intervalo de 30 segundos e multiplicar por 2.

PULSO

Deve-se determinar se o pulso é normal, rápido ou lento; se o ritmo é regular ou irregular, e se, quanto à força, ele é forte ou fraco. Na avaliação dirigida, o pulso pode ser sentido na artéria radial. Caso não seja possível, procurar determiná-lo na artéria carótida. Utilizar os dedos indicador e médio para verificar o pulso da vítima. Nunca verificar pulso através do polegar pois o socorrista poderá se enganar, sentindo o seu próprio pulso ao invés do pulso da vítima.

• Observar a tabela abaixo para determinar a taxa do pulso. Pequenas variações para mais ou para menos devem ser consideradas normais, levando-se em consideração o "stress" da vítima envolvido em um acidente ou com um súbito problema de saúde.

Considerar como sinais sérios pulsos abaixo de 50 ou acima de 100 por minuto; em vítimas adultas, e abaixo de 60 batidas por minuto, em crianças.

PULSO POR MINUTO

Normal: Adulto: 60 80: Criança (1 a 5 anos) 70 a 110: Criança (5 a 12 anos) 65 a 160 Bebê (0 a 1 ano): 150 a 180

Rápido: Adulto: + 80 Criança: (1 a 5 anos) + 110 Criança: (5 a 12 anos) + 160 Bebê (0 a 1 ano) + 180

Lento: Adulto: - 60 Criança (1 a 5 anos) - 70 Criança: (5 a 12 anos) -65 Bebê: (0 a 1 ano) - 150

TIPOS DE PULSO

OBSERVAÇÃO

• Rápido e Forte

• Rápido e Fraco

• Lento e Forte

• Ausência de pulso

CAUSA PROVÁVEL

• Hemorragia interna (estágios iniciais), ataque cardíaco, hipertensão

• Choque, fadiga pelo calor, coma Diabético, falência do sistema circulatório

• Acidente vascular cerebral, fratura de crânio, lesão no sistema nervoso central

• Parada cardíaca

TOMANDO O PULSO

Ao determinar o pulso por minuto, procurar sentir a sua regularidade e força. Contar o número de batidas durante 15 segundos e multiplicar por 4. *

Tabela de valores normais de pressão arterial

VALORES NORMAIS DE PRESSÃO ARTERIAL *

Adultos: SISTÓLICA: 90 A 150 DIASTÓLICA: 60 a 90

Crianças e adolescentes: SISTÓLICA: 80 +2 por idade (aprox.) DIASTÓLICA: aproximadamente 2/3 da PAS

De 3 a 5 anos: SISTÓLICA: Média de 99 (78 a 116) DIASTÓLICA: Média de 55

De 6 a 10 anos: SISTÓLICA: Média de 105 (80 a 122) DIASTÓLICA: Média de 57

De 11 a 14 anos: SISTÓLICA: Média de 114 (88 a 140) DIASTÓLICA: Média de 59

↓ Nota: Os valores acima foram extraídos do seguinte livro de referência: O' KEFFE, Mickael F. Emergency Care. New Jersey, 8 Ed., BRADY, 1998.

OBS.: Em geral não aferimos PA em crianças com menos de 3 anos de idade. Nos casos de hemorragia ou choque, a PA mantém-se constante dentro de valores normais para no final desenvolver uma queda abrupta.

Respiração:

Respirar é essencial. Se esse processo básico cessar todas as outras funções vitais também serão paralisadas. Com a parada respiratória, o coração em pouco tempo também vai deixar de bater. Quando isso ocorre, lesões irreversíveis nas células do sistema nervoso central começam a acontecer, após um período de aproximadamente seis minutos.

Vias Aéreas:

Dentro da avaliação inicial, o socorrista deve promover a abertura das vias aéreas e assegurar, desta forma, a respiração adquada. Utilizar o método de elevação do queixo e rotação da cabeça para vítima que seguramente tem afastada a possibilidade de lesão cervical. Caso haja suspeita desse tipo de lesão, optar pela manobra de empurre mandibular para prover a ventilação necessária. Quaisquer desses métodos assegurarão adequadamente abertura das vias aéreas, o que, em muitos casos, resolverá os problemas de abstrução parcial, principalmente aqueles causados pela própria língua da vítima.

Identificação da Parada Respiratória:

Como já foi descrito na avaliação inicial, o socorrista deve:

• Estabelecer a inconsciência da vítima. Encontrando-se sozinho, deve solicitar ajuda ao confirmar que a vítima está inconsciente.

• Posicionar-se de modo adequado e abrir as vias aéreas, optando por um dos métodos vistos, de acordo com a necessidade.

• Olhar os movimentos de tórax.

• Ouvir os sons da respiração.

• Sentir o ar exalado pela boca e pelo nariz.

• Observar se a pele do rosto está pálida ou azulada.

• Utilizar de três a cinco segundos para se certificar que respira.

Respiração Boca-a-Boca

Essa técnica é, atualmente, o mais eficiente método de prover respiração artificial e pode ser realizada por qualquer pessoa, sem qualquer equipamento especial. Para prover a respiração artificial o socorrista deve:

• Manter as vias aéreas da vítima liberadas, colocando a palma de uma das mãos na testa da vítima ao mesmo tempo que, com o indicador e o polegar, fecha completamente o nariz da vítima;

• Cobrir a boca da vítima com sua própria boca;

• Ventilar a vítima, observando ao mesmo tempo a expansão torácica. Essa ventilação durará de um a um segundo e meio;

• Se a primeira tentativa de ventilação falhar, reposicionar a cabeça da vítima e tentar outra vez;

• Afastar a boca da boca da vítima e observar a exalação do ar.

• Repetir a ventilação;

• Se a vítima não iniciar a ventilação espontanêa, checar o pulso carotídeo para ver se não será necessário iniciar a RCP;

• Ventilar uma vez a cada 5 segundos, se a vítima for adulta;

Boca-Nariz:

Lesões na boca ou na mandíbula podem inviabilizar a respiração artificial pelo método boca a boca. Neste caso, o socorrista deve optar pela manobra conhecida como boca-nariz, que consiste em:

• Manter as vias aéreas da vítima abertas, exercendo pressã0 na testa da vítima com uma das mãos, e com a outra, pressionando o seu maxilar inferior, de forma a fechar-lhe a boca;

• Cobrir com a boca o nariz da vítima;

• Ventilar durante um a um segundo e meio;

• Abrir a boca da vítima para auxiliar na exalação.

Boca-máscara

Máscaras faciais são excelentes equipamentos para auxiliar o socorrista durante uma respiração artificial. Elas permitem reduzir os esforços para manutenção das vias aéreas abertas e, principalmente, reduzem os problemas de higiene e contágio de doenças transmissíveis, sempre possível quando do contato direto pelo método boca-boca. A máscara facial pode ser utilizada com ou sem emprego da cânula de Guedel. Para prover boca-máscara em uma vítima, o socorrista deve:

• Posicionar-se atrás da cabeça da vítima e abrir as suas vias aéreas, utilizando-se da tríplice manobra. Se necessário, limpar as vias aéreas.

• Colocar o equipamento da tal forma que o ápice da máscara (elas são triangulares) cubra o nariz da vítima, e a base se posicione entre o lábio inferior e a ponta do queixo da vítima.

• Segurar a máscara firmemente contra a face da vítima enquanto mantiver as suas vias aéreas abertas* .

• Fazer uma ventilação e observar a expansão torácica da vítima.

• Afastar a boca do orifício de ventilação da máscara para permitir a exalação da vítima.

• Continuar esse ciclo, efetuando a respiração artificial, de acordo com o tipo da vítima.

Obstrução Respiratória:

Ao iniciar a manobra de respiração artificial, o socorrista pode se deparar com uma resistência ao tentar ventilar. Isso significa que, por qualquer problema, o ar insuflado não está conseguindo chegar aos pulmões da vítima. Não adianta prosseguir na avaliação inicial, sem antes corrigir e eliminar a obstrução.

Causas de obstrução respiratória:

Há muitos fatores que podem causar obstrução das vias aéreas, total ou parcialmente. Em suporte básico da vida pode-se atuar e corrigir as mais comuns, que são:

• Obstrução causada pela língua;

• Obstrução causada por corpos estranhos.

Sinais de obstrução respiratória parcial:

Uma vítima está tendo obstrução parcial das vias aéreas quando:

• Sua respiração é muito dificultosa, com ruídos incomuns;

• Embora respire, a cor de sua pele está azulada (cianótica), principalmente ao redor dos lábios, leito das unhas, lóbulo das orelhas e língua;

• Está tossindo.

Nestes casos, a vítima estará consciente e o socorrista apenas irá encorajá-la a tossir, aguardando que o corpo estranho que vem causando a obstrução seja expelido.

OBSTRUÇÃO RESPIRATÓRIA COMPLETA

Obstrução causada pela língua:

Em situações em que a vítima se encontre inconsciente, com a cabeça flexionada para a frente ou com algum objeto, como travesseiro por exemplo, sob a nuca, é possível que esteja sendo sufocada pela sua própria língua, que, caindo para trás, vai obstruir a passagem do ar pela garganta. Em casos como esse, a simples retirada do objeto sob a nuca e a manobra já descrita de abrir as vias aéreas são suficientes para restabelecer o fluxo normal da respiração.